Дакриоцистит зондирование возраст

Автор: | 13/09/2018

Дакриоцистит новорожденных, а также у детей и у взрослых, причины и симптомы, лечение

Что такое дакриоцистит?

Дакриоцистит – воспаление слезного мешка. Этот мешок расположен вблизи от внутреннего угла глаза в так называемой слезной ямке. Слезная жидкость по слезно-носовому каналу проходит в полость носа. В случае нарушения оттока слезной жидкости из слезного мешка в нем накапливаются болезнетворные бактерии, которые и вызывают воспаление.

Дакриоцистит может развиваться и у взрослых, и у детей (в том числе у новорожденных).

Различают острую и хроническую формы дакриоцистита.

Признаками дакриоцистита являются:

  • одностороннее поражение (как правило);
  • выраженное, упорное слезотечение;
  • отек, покраснение и болезненность в области внутреннего угла глаза;
  • отделяемое из пораженного глаза.
  • Причины

    Непосредственная причина дакриоцистита – непроходимость слезно-носового канала или закупорка одной или обеих слезных точек, через которые слеза попадает в слезно-носовой канал. Причинами непроходимости слезно-носового канала могут быть:

  • воспалительно-инфекционные заболевания глаза и их последствия;
  • ринит (насморк ); сифилитическое поражение носа;
  • воспалительные процессы в гайморовой пазухе, в костях, окружающих слезный мешок;
  • блефариты (гнойные воспаления век);
  • воспаления слезной железы;

    Дакриоцистит у взрослых (хронический дакриоцистит)

    Дакриоцистит у взрослых протекает в хронической форме заболевания. Он может развиваться в любом возрасте, в молодом или зрелом. У женщин дакриоцистит отмечается в 7 раз чаще, чем у мужчин.

    Причиной дакриоцистита у взрослых чаще всего являются инфекции. возбудителями которых могут быть и вирусы. и бактерии, и паразиты. Т.е. у взрослых дакриоцистит может развиться после банального насморка. Но во многих случаях причину возникновения дакриоцистита установить не удается.

    Различают несколько клинических форм дакриоцистита:

    • стенозирующий дакриоцистит;
    • флегмона (нагноение) слезного мешка;
    • эмпиема (гнойное поражение) слезных ходов.
    • При развитии дакриоцистита у взрослых постепенно происходит облитерация (заращение) слезно-носового канала. Слезостояние, возникающее в результате нарушения оттока слезной жидкости, приводит к размножению болезнетворных микробов (чаще пневмококков и стафилококков ), т.к. слезная жидкость перестает губительно действовать на микробы. Развивается инфекционно-воспалительный процесс.

      Хроническая форма дакриоцистита проявляется припухлостью слезного мешка и хроническим слезотечением или гноетечением. Часто при этом отмечается одновременно проявление конъюнктивита (воспаление слизистой оболочки век) и блефарита (воспаление краев век).

      При надавливании на область слезного мешка (у внутреннего угла глаза) из слезных точек отходит гнойная или слизисто-гнойная жидкость. Веки отечны. Носовая проба или проба Веста с колларголом или флюоресцином отрицательная (ватный тампон в полости носа не окрашивается). При диагностическом промывании жидкость в полость носа не поступает. При частичной проходимости слезно-носового канала слизисто-гнойное содержимое слезного мешка может выделяться в полость носа.

      При длительном течении хронического дакриоцистита слезный мешок может растянуться до размера вишни и даже до величины грецкого ореха. Слизистая растянутого мешка может атрофироваться, перестать выделять гной и слизь. В этом случае в полости мешка накапливается несколько тягучая, прозрачная жидкость – развивается водянка слезного мешка. При отсутствии лечения дакриоцистит может привести к осложнениям (инфицирование роговицы, изъязвление ее и последующее нарушение зрения вплоть до слепоты ).

      Острая форма дакриоцистита у взрослых чаще всего является осложнением хронического дакриоцистита. Она проявляется в виде флегмоны или абсцесса (гнойника) клетчатки, окружающей слезный мешок. Очень редко острая форма дакриоцистита возникает первично. В этих случаях воспаление на клетчатку переходит из слизистой оболочки носа или придаточных пазух носа.

      Клиническими проявлениями острой формы дакриоцистита являются яркое покраснение кожи и резко выраженная болезненная припухлость соответствующей стороны носа и щеки. Веки отечны. Глазная щель значительно сужена или совсем закрыта.

      Образовавшийся абсцесс может самопроизвольно вскрыться. В результате процесс может полностью прекратиться, а может остаться свищ с длительным выделением гноя через него.

      Дакриоцистит у взрослых требует обязательной консультации офтальмолога и последующего лечения. Самоизлечения дакриоцистита у взрослых не бывает.

      Дакриоцистит у детей

      В детском возрасте дакриоциститы встречаются достаточно часто. Они составляют, по данным статистики, 7-14% от всех заболеваний глаз у детей.

      Различают первичные дакриоциститы (у новорожденных) и вторичные дакриоциститы (у детей старше 1 года). Такое разделение дакриоциститов связано с тем, что они отличаются по причинам их развития и по принципам лечения.

      По возрастному признаку дакриоциститы делят на дакриоцистит недоношенных, новорожденных, грудничков, детей дошкольного и школьного возраста.

      Дакриоцистит новорожденных (первичный дакриоцистит)

      К дакриоциститу новорожденных приводит недоразвитие или аномалии развития слезных путей, когда слезно-носовой канал частично или полностью отсутствует. В некоторых случаях повреждение слезных путей может произойти при наложении акушерских щипцов в родах.

      Дакриоцистит новорожденных называют еще врожденным дакриоциститом. Он встречается у 5-7% новорожденных малышей и обычно хорошо поддается лечению. Проявляется заболевание уже в первые недели жизни, а иногда еще в роддоме.

      Во внутриутробном периоде развития плода в нижнем отделе слезно-носового канала образуется специальная желатиновая пробка, или пленка, которая препятствует попаданию околоплодных вод в легкие (канал соединен с полостью носа). При первом крике родившегося малыша эта пленка прорывается, и слезно-носовой канал открывается для слез. Иногда пленка прорывается несколько позже, в течение первых 2 недель жизни.

      Если же пленка не прорвалась, то слезно-носовой канал становится непроходимым для слез. Если глазки малыша все время мокрые, это может свидетельствовать о непроходимости слезных путей (частичной или полной). Новорожденные плачут без слез.

      Если появились слезы (в одном или в обоих глазках), то это может быть первым проявлением дакриоцистита. Слезки застаиваются, проливаются через нижнее веко. В застоявшихся слезах хорошо размножаются бактерии. Развивается воспаление канала, а затем и слезного мешка.

      Значительно реже дакриоцистит новорожденных развивается вследствие аномалии строения носа или слезных путей. Редко встречается и дакриоцистит новорожденных вследствие инфекций.

      Проявлениями дакриоцистита новорожденных являются слизистые или слизисто-гнойные выделения в конъюнктивальной полости, неяркое покраснение конъюнктив и слезостояние – основной признак заболевания. После ночного сна «закисание» глаза, особенно одного, также может быть симптомом дакриоцистита.

      Иногда эти проявления расцениваются как конъюнктивит. Но при конъюнктивите поражаются оба глаза, а при дакриоцистите, как правило, поражение одностороннее. Отличить дакриоцистит от конъюнктивита просто: при надавливании на область слезного мешка из слезных точек при дакриоцистите выделяется слизисто-гнойная жидкость. Поможет в диагностике дакриоцистита и проба Веста (см. раздел «диагностика дакриоцистита»), диагностическое промывание слезоотводящих путей.

      Не следует начинать лечение самостоятельно, нужно обратиться к офтальмологу за консультацией. В случае дакриоцистита новорожденных очень важно начать лечение как можно раньше. Это является гарантией излечения. Шансы на выздоровление значительно сократятся при задержке с лечением или неправильном лечении. Это может привести к переходу заболевания в хроническую форму или к тяжелым осложнениям (флегмоне слезного мешка и образованию свища слезного мешка или к флегмоне глазницы).

      Вторичные дакриоциститы

      Развитие вторичных дакриоциститов может быть обусловлено такими причинами:

    • неправильное лечение первичного дакриоцистита;
  • нисходящие воспалительные процессы слезного мешка из конъюнктивальной полости или слезных канальцев;
  • воспалительный процесс в полости носа и придаточных пазухах носа (синуситы );
  • травмы. ведущие к сдавлению или повреждению костного слезно-носового канала;
  • патологические процессы в мягких и костных тканях вблизи слезоотводящих путей.
  • Клинические проявления вторичного дакриоцистита такие же, как и при хроническом дакриоцистите у взрослых. У детей отмечается постоянное слезотечение, могут быть и слизисто-гнойные выделения из глаз. Из слезных точек при надавливании на область слезного мешка появляется гнойное или слизисто-гнойное содержимое. У внутреннего угла глаза отмечается покраснение конъюнктивы и полулунной складки, выраженное слезостояние.

    Воспаление слезоотводящих путей могут вызвать стафилококки, гонококки. кишечная палочка и другие возбудители. С целью определения возбудителя проводится бактериологическое обследование.

    Носовая проба отрицательная; при диагностическом промывании жидкость в полость носа также не поступает. При диагностическом зондировании зонд проходит только до костной части слезно-носового канала.

    При длительном течении вторичного дакриоцистита может наступить эктазия (растяжение) полости слезного мешка; при этом у внутреннего угла глаза появится выпячивание.

    Диагностика

    Диагностика дакриоцистита основывается на жалобах пациента или родителей ребенка и данных осмотра.

    При наружном осмотре больного отмечается слезотечение, припухлость в области внутреннего угла глаза. При осторожном ощупывании выявляется болезненность и гнойные или слизисто-гнойные выделения из слезных точек.

    Для подтверждения диагноза проводятся такие обследования:

  • Цветовая (канальцевая) проба Веста – определяет проходимость слезных путей: в носовой ход вводится ватный тампон, а в глаз капают красящее вещество (колларгол); через 2 минуты ватный тампон при проходимости слезного канала прокрашивается. Если окраска тампона происходит позже (через 5-10 минут) – проходимость канала сомнительная или частичная. Если окрашивание не наступило – проба отрицательная, т.е. слезные пути непроходимы.
  • Диагностическое зондирование слезного канала – позволяет уточнить уровень непроходимости канала.
  • Пассивная слезно-носовая проба – подтверждает непроходимость канала: при попытке промывания канала жидкость вытекает через слезные точки, в нос она не проходит.
  • Биомикроскопия глаз.
  • Флюоресциновая инстилляционная проба – закапывают в глаз специальный светящийся реактив – флюоресцин.
  • Контрастная рентгенография слезных путей с раствором йодолипола – уточнение уровня сужения или закупорки канала.
  • Бактериологический посев отделяемого из слезно-носового канала для определения возбудителей воспаления и их чувствительности к антибиотикам .
  • Консультация ЛОР-врача и (по показаниям) других специалистов – стоматолога. травматолога. нейрохирурга и других.
  • Лечение

    Деление дакриоциститов на первичные и вторичные очень оправдано, т.к. оно ориентирует офтальмолога на правильный выбор тактики и метода лечения.

    Если при врожденном дакриоцистите чаще всего приходится проводить лечение, направленное на устранение эмбриональной пленки в устье слезно-носового канала (массаж, промывание и зондирование канала), то при вторичном дакриоцистите проводятся сложные оперативные вмешательства для восстановления слезоотведения.

    Массаж и промывание слезных путей, а также применение лекарственных средств относятся к консервативным методам лечения, а зондирование, бужирование и операции относятся к хирургическим методам.

    Консервативные методы лечения

    Медикаментозное лечение

    Медикаментозное лечение при дакриоциститах проводят одновременно с хирургическими методами лечения (до и после вмешательства). Медикаментозное лечение применяется с целью купирования и профилактики острых инфекционно-воспалительных явлений.

    Для медикаментозного лечения используется целый ряд противовоспалительных средств: от парацетамола и антибиотиков до гормональных препаратов.

    При острых проявлениях дакриоцистита применяется антибиотикотерапия общая и местная. Антибиотики назначаются в зависимости от чувствительности выделенных бактерий. Для местного лечения подбирают глазные капли или мази, содержащие антибиотики. Широко используются Тобрекс, Вигамокс, для детей старше 1 года – Офтаквикс. Применяются антибиотики Левомицетин. Гентамицин. Для новорожденных противопоказан Ципрофлоксацин .

    Нежелательно в педиатрии применение Альбуцида. во-первых, он вызывает при закапывании выраженное жжение, во-вторых, для него характерна кристаллизация и уплотнение эмбриональной пленки.

    Если назначается несколько препаратов, то между закапываниями интервал должен быть не меньше 15 минут.

    Массаж слезного мешка

    Как только родители заметили проявления дакриоцистита, необходимо обратиться к офтальмологу, потому что без врача справиться с этим заболеванием не удастся. Назначается также осмотр педиатра и ЛОР-врача.

    Медлить с обращением к врачу нельзя, т.к. по истечению 2-3 месяцев желатиновая пленка превратится в клеточную ткань, и консервативное лечение станет невозможным. Правда, некоторые врачи допускают возможность консервативного лечения до шестимесячного возраста ребенка.

    Массаж слезного мешка играет значительную роль в лечении дакриоцистита. Но если имеются малейшие признаки воспаления, массаж проводить нельзя из-за опасности попадания гноя в окружающие слезный мешок ткани и развития флегмоны.

    Врач должен наглядно показать, как правильно делать массаж. Пред началом процедуры мать должна тщательно вымыть и обработать руки специальным антисептическим раствором или надеть стерильные перчатки.

    Перед массажем следует выдавить осторожно содержимое слезного мешка, очистить глазки от гноя с помощью промывания раствором фурацилина. И только после этого можно начинать массаж. Лучше всего проводить массаж непосредственно перед кормлением. Процедуру проводят не менее 5 раз в день (в первые 2 недели до 10 раз в сутки).

    Массаж проводят указательным пальцем: 5 раз надавить осторожно на область слезного мешка, двигаясь сверху вниз, и при этом пытаться прорвать желатиновую пленку с помощью резких толчков.

    Если массаж проведен правильно, то из канала выделится гной. Убрать гной можно ватным шариком, смоченным в свежезаваренном отваре лекарственной травы (ромашка. календула. чай и др.) или в растворе фурацилина комнатной температуры.

    Гнойное отделяемое можно удалить и с помощью промывания глаз, пользуясь для промывания пипеткой. После удаления гноя лечебное средство смывается теплой кипяченой водой. После массажа в глаз следует закапать антибактериальные глазные капли, предписанные врачом.

    Во время консервативного лечения следует посещать врача 2 раза в неделю.

    Через 2 недели офтальмолог оценит эффективность проведенных манипуляций и, при необходимости, откорректирует лечение. Массаж эффективен только в первые месяцы жизни малыша. По данным статистики, полное излечение дакриоцистита у грудничков в возрасте до трех месяцев – 60%; в возрасте 3-6 месяцев – только 10%; от 6 до 12 месяцев – не выше 2%. Если слезоотток не восстановился, врач подберет другие методы лечения. Специально подготовленный врач может перейти к промыванию слезных путей стерильным физиологическим раствором с добавлением антибиотика. Перед промыванием в глаз закапывают обезболивающее средство – 0,25% раствор дикаина.

    Хирургические методы лечения

    Зондирование слезного канала

    Мнения врачей по поводу сроков проведения зондирования слезных протоков различны. Сторонники консервативных методов лечения считают, что зондирование следует проводить не ранее 4-6 месяцев при отсутствии эффекта от массажа. Но есть и сторонники раннего использования зондирования – при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1-2 недель.

    Если в первые 2-3 месяца жизни младенца массаж не дал нужного эффекта, офтальмолог может назначить зондирование слезных протоков. Проводится эта процедура амбулаторно детским офтальмологом. Под местной анестезией вводится зонд через слезную точку в слезно-носовой канал. Жесткий зонд позволяет пробить сохранившуюся пленку и расширить канал для обеспечения нормального оттока слез.

    При проведении зондирования ребенок боли не ощущает, процедура выполняется в течение нескольких минут. Чем меньше возраст малыша, тем меньше он ощущает дискомфорт от зондирования. В 30% случаев приходится проводить зондирование повторно через несколько дней. Восстановить слезоотток с помощью зондирования удается в 90% случаев и выше. Для предотвращения воспаления после зондирования ребенку назначают антибактериальные капли в глаз.

    Бужирование слезного канала

    Бужирование – достаточно распространенный метод лечения, более щадящий, чем операция. Он заключается во введении в канальцы специального зонда – бужа, который физически устранит препятствие и раздвинет, расширит суженные стенки слезно-носового канала.

    Буж вводится через слезную точку. Процедура не болезненна, но могут быть неприятные ощущения при ее проведении. Иногда применяют внутривенное обезболивание. Процедура выполняется в течение нескольких минут. Иногда требуется несколько бужирований с интервалом в несколько дней.

    В некоторых случаях проводят бужирование с введением синтетических эластичных нитей или полых трубочек.

    Оперативное лечение

    Лечение зависит от возраста пациента, формы дакриоцистита и его причины. Хирургическое лечение дакриоцистита показано:

  • при отсутствии эффекта от проведенного лечения первичного дакриоцистита; при выраженной аномалии развития слезных путей;
  • лечение вторичного дакриоцистита, хронического дакриоцистита и его осложнений проводится только хирургическим путем.
  • При первичном дакриоцистите (у новорожденных) применяется менее травматичная операция – лазерная дакриоцисториностомия.

    Хирургическое лечение вторичного дакриоцистита у детей и хронического дакриоцистита у взрослых проводится только оперативным путем. У взрослых и детей старше 3 лет проводится операция дакриоцисториностомии – создается искусственный слезно-носовой канал, соединяющий полость глаза с полостью носа. Удаление слезного мешка у взрослых при дакриоцистите проводят в исключительных случаях.

    До проведения операции рекомендуют 2 раза в день надавливать на область слезного мешка; для удаления гнойного отделяемого тщательно промывают глаза проточной водой и закапывают противовоспалительные антибактериальные капли (20% раствор сульфацил-натрия, 0,25% раствор левомицетина, 0,5% раствор гентамицина, 0,25% раствор сульфата цинка с борной кислотой) 2-3 раза в день.

    Существует два вида операционного доступа: наружный и эндоназальный (через нос). Преимуществом эндоназального доступа являются меньшая травматичность операции и отсутствие рубца на лице после операции. Цель операции – создание широкого устья между полостью носа и слезным мешком.

    Операцию проводят под местным обезболиванием в положении пациента сидя. В результате оперативного лечения при эндоназальном доступе полное излечение от хронического дакриоцистита достигается в 98% случаев.

    При дакриоцистите новорожденных оперативное лечение проводится при неэффективности консервативного лечения. Перед операцией проводится достаточная антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Инфекционные осложнения представляют опасность возникновения абсцесса головного мозга. т.к. с венозной кровью инфекция из области слезно-носовых путей может попасть в головной мозг и вызвать развитие гнойного воспаления головного мозга или образование абсцесса мозга. В ходе операции под общим наркозом восстанавливается нормальное сообщение между полостью носа и конъюнктивальной полостью.

    При дакриоцистите, причиной которого явились врожденная аномалия или искривление носовой перегородки, оперативное лечение проводится в 5-6-летнем возрасте ребенка.

    Лечение народными средствами

    Многие взрослые пациенты и мамы больных детей начинают лечить дакриоцистит самостоятельно, народными средствами. Иногда такое лечение непростительно затягивает время, что приводит к затяжному течению заболевания или к развитию осложнений.

    Промывание глаз отварами трав и применение глазных капель может лишь на какое-то время уменьшить или устранить проявления болезни, но на причину, вызвавшую дакриоцистит, не влияет. Через некоторое время симптомы заболевания появляются вновь.

    Народные средства и методы лечения дакриоцистита применять можно, но согласовав их с офтальмологом:

  • Примочки: пакетики-саше с чайной заваркой ненадолго нужно опустить в горячую воду, дать им немного остыть и приложить к глазам, прикрыв сверху полотенцем.
  • Примочки или капли из сока каланхоэ
  • Русские знахари рекомендовали от болезней глаз такой заговор (просить нужно молодой месяц): «Месяц молодой, у тебя рог золотой. Тебе на сияние, мне на здоровье. Тебе темные ночи, а мне светлые очи.»

    Самопроизвольное излечение

    Больше всего мам пугает зондирование слезно-носовых каналов, как один из методов лечения дакриоцистита. Но далеко не каждый дакриоцистит требует зондирования каналов. У 80% детей с дакриоциститом эмбриональная желатиновая пленка сама разрывается на 2-3 неделе жизни младенца, т.е. наступает самоизлечение. Массаж слезно-носового канала только поможет и ускорит разрыв пленки.

    При выявлении дакриоцистита у новорожденного окулисты прежде всего предлагают выжидательную тактику. Хотя мнения о сроках выжидания у окулистов разные: некоторые предлагают выжидать до 3 месяцев, а некоторые – до 6-месячного возраста. К этому сроку может наступить самоизлечение врожденного дакриоцистита – по мере постепенного созревания слезно-носового канала возможен разрыв желатиновой пленки, перекрывающей отверстие канала. Другие же офтальмологи считают успешным раннее зондирование слезного канала – через 2 недели проведения массажа, если эффект не достигнут.

    При тактике выжидания необходимо обеспечить соблюдение гигиены глаз: закапывать в глаза рекомендованные офтальмологом капли и промывать глаза теплым свежезаваренным чаем. Обязательным условием является и проведение массажа.

    О самоизлечении будет свидетельствовать отсутствие проявлений дакриоцистита. Но и в этом случае повторная консультация офтальмолога необходима.

    Отзывы о лечении

    В имеющихся отзывах отмечается хороший эффект от массажа, если лечение проводится в первые 2 месяца жизни ребенка (а еще лучше – в первые недели). Многие мамы отмечают эффект от зондирования слезного канала, указывая на отрицательный момент процедуры – стресс больше для мамы, чем для ребенка.

    Особое недовольство мам вызывает необходимость повторных зондирований. Если дакриоцистит развивается не у первого ребенка в семье, то мамы уже опытны в его лечении, и более тщательно выполняют массаж и другие рекомендации врача. Такое лечение приводит к успеху.

    Комаровский о дакриоцистите

    При дакриоцистите новорожденных Е. Комаровский действенной мерой считает массаж. По мнению доктора Комаровского, не следует назначать грудничкам без особой на то необходимости лекарственные препараты, содержащие антибиотики.

    Доктор Комаровский рекомендует срочно искать другого врача, если ребенку-грудничку назначил лечащий врач капли, содержащие антибиотик. Капли при дакриоцистите, по мнению Комаровского, являются вспомогательным средством.

    Основное значение при дакриоцистите новорожденных имеет массаж. На сайте популярного доктора можно найти видеоклип, где Комаровский демонстрирует, как правильно делать массаж.

    Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

    Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.

    Источник: http://www.tiensmed.ru/news/dakriocistitus-ki1.html

    Дакриоцистит

    Дакриоцистит

    Дакриоцистит составляет 5-7% от всей патологии слезных органов, диагностируемой в офтальмологии. У женщин слезный мешок воспаляется в 6-8 раз чаще, чем у мужчин, что связано с более узким анатомическим строением каналов. Дакриоциститом преимущественно заболевают лица в возрасте 30-60 лет; в отдельную клиническую форму выделяется дакриоцистит новорожденных. Опасность дакриоцистита, особенно у детей, состоит в высокой вероятности развития гнойно-септических осложнений со стороны подкожной клетчатки век, щек, носа, мягких тканей глазницы, головного мозга (гнойного энцефалита. менингита. абсцесса мозга ).

    В норме продуцируемый слезными железами секрет (слезная жидкость) омывает глазное яблоко и оттекает к внутреннему углу глаза, где имеются, так называемые, слезные точки, ведущие в слезные канальцы. Через них слеза поступает сначала в слезный мешок, а затем через носослезный канал оттекает в полость носа. При дакриоцистите ввиду непроходимости носослезного канала нарушается процесс слезоотведения, что приводит к скоплению слезы в слезном мешке – цилиндрической полости, расположенной в верхней части носослезного канала. Застой слезы и инфицирование слезного мешка приводит к развитию в нем воспаления – дакриоцистита.

    По клиническим формам различают хронический, острый дакриоцистит (абсцесс или флегмону слезного мешка) и дакриоцистит новорожденных. В зависимости от этиологии дакриоцистит может быть вирусным, бактериальным, хламидийным, паразитарным, посттравматическим.

    Причины дакриоцистита

    В основе патогенеза дакриоцистита любой формы лежит непроходимость носослезного канала. В случае дакриоцистита новорожденных это может быть связано с врожденной аномалией слезоотводящих путей (истинной атрезией носослезного канала), нерассосавшейся на момент рождения желатинозной пробкой или наличием плотной эпителиальной мембраны в дистальном отделе носослезного канала.

    У взрослых приводящий к дакриоциститу стеноз или облитерация носослезного канала может возникать в результате отека окружающих тканей при ОРВИ. хроническом рините. синусите. полипах полости носа, аденоидах. переломах костей носа и орбиты, повреждениях слезных точек и канальцев в результате ранения век и др. причин.

    Застой слезной жидкости приводит к потере ее антибактериальной активности, что сопровождается размножением в слезном мешке патогенных микроорганизмов (чаще стафилококков, пневмококков, стрептококков. вирусов, реже – туберкулезной палочки. хламидий и другой специфической флоры). Стенки слезного мешка постепенно растягиваются, в них развивается острый или вялотекущий воспалительный процесс — дакриоцистит. Секрет слезного мешка теряет свою абактериальность и прозрачность и превращается в слизисто-гнойный.

    Предрасполагающими факторами к развитию дакриоцистита служат сахарный диабет. снижение иммунитета, профессиональные вредности, резкие перепады температур.

    Симптомы дакриоцистита

    Клинические проявления дакриоцистита довольно специфичны. При хронической форме дакриоцистита наблюдается упорное слезотечение и припухлость в проекции слезного мешка. Надавливание на область припухлости приводит к выделению из слезных точек слизисто-гнойного или гнойного секрета. Отмечается гиперемия слезного мясца, конъюнктивы век и полулунной складки. Длительное течение хронического дакриоцистита приводит к эктазии (растяжению) слезного мешка – в этом случае кожа над эктазированной полостью мешка истончается и приобретает синеватый оттенок. При хроническом дакриоцистите высока вероятность инфицирования других оболочек глаза с развитием блефарита. конъюнктивита. кератита или гнойной язвы роговицы с последующим образованием бельма.

    Острый дакриоцистит протекает с более яркой клинической симптоматикой: резким покраснением кожи и болезненной припухлостью в области воспаленного слезного мешка, отеком век, сужением или полным смыканием глазной щели. Гиперемия и отек могут распространяться на спинку носа, веки, щеку. По внешнему виду кожные изменения напоминают рожистое воспаление лица, однако при дакриоцистите отсутствует резкое отграничение очага воспаления. При остром дакриоцистите отмечаются дергающие боли в области орбиты, озноб, лихорадка, головная боль и другие признаки интоксикации.

    Через несколько дней плотный инфильтрат над слезным мешком размягчается, появляется флюктуация, кожа над ним становится желтой, что свидетельствует о формировании абсцесса, который может самопроизвольно вскрыться. В дальнейшем на этом месте может образоваться наружная (в области кожи лица) или внутренняя (в полости носа) фистула, из которой периодически выделяется слеза или гной. При распространении гноя на окружающую клетчатку развивается флегмона глазницы. Острый дакриоцистит довольно часто принимает рецидивирующий характер течения.

    У новорожденных дакриоцистит сопровождается припухлостью над слезным мешком; надавливание на эту область вызывает выделение слизи или гноя из слезных точек. Дакриоцистит новорожденных может осложняться развитием флегмоны.

    Диагностика дакриоцистита

    Распознавание дакриоцистита производится на основании типичной картины заболевания, характерных жалоб, данных наружного осмотра и пальпаторного обследования области слезного мешка. При осмотре пациента с дакриоциститом выявляется слезотечение и припухлость в области газа; при пальпации воспаленного участка определяется болезненность и выделение из слезных точек гнойного секрета.

    Исследование проходимости слезных путей при дакриоцистите проводится с помощью цветовой пробы Веста (канальцевой). Для этого в соответствующий носовой ход вводится тампон, а в глаз закапывают раствора колларгола. При проходимых слезных путях в течение 2-х минут на тампоне должны появиться следы красящего вещества. В случае более длительного времени прокрашивания тампона (5-10 мин.) в проходимости слезных путей можно усомниться; если колларгол не выделился в течение 10 мин. проба Веста расценивается как отрицательная, что свидетельствует о непроходимости слезных путей.

    Для уточнения уровня и протяженности поражения проводится диагностическое зондирование слезных каналов. Проведение пассивной слезно-носовой пробы при дакриоцистите подтверждает непроходимость слезных путей: в этом случае при попытке промывания слезно-носового канала жидкость в нос не проходит, а струей вытекает через слезные точки.

    В комплексе офтальмологической диагностики дакриоцистита используют флюоресцеиновую инстилляционную пробу. биомикроскопию глаза. Контрастная рентгенография слезоотводящих путей (дакриоцистография ) с р-ром йодолипола необходима для четкого представления об архитектонике слезоотводящих путей, локализации зоны стриктуры или облитерации. Для идентификации микробных возбудителей дакриоцистита исследуют отделяемое из слезных точек путем бактериологического посева .

    С целью уточняющей диагностики пациент с дакриоциститом должен быть осмотрен отоларингологом с проведением риноскопии ; по показаниям назначаются консультации стоматолога или челюстно-лицевого хирурга, травматолога. невролога. нейрохирурга. Дифференциальная диагностика дакриоцистита проводится с каналикулитом. конъюнктивитом, рожей.

    Лечение дакриоцистита

    Острый дакриоцистит лечится стационарно. До размягчения инфильтрата проводят системную витаминотерапию, назначают УВЧ-терапию и сухое тепло на область слезного мешка. При появлении флюктуации абсцесс вскрывают. В дальнейшем проводят дренирование и промывание раны антисептиками (р-ром фурацилина, диоксидина, перекиси водорода). В конъюнктивальный мешок закапывают антибактериальные капли (левомицетин, гентамицин, сульфацетамид, мирамистин и др.), закладывают противомикробные мази (эритромициновую, тетрациклиновую, офлоксацин и т. д.). Одновременно при дакриоцистите проводится системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия (цефалоспоринами, аминогликозидами, пенициллинами). После купирования острого процесса в «холодном» периоде выполняется дакриоцисториностомия .

    Лечение дакриоцистита у новорожденных проводится поэтапно и включает выполнение нисходящего массажа слезного мешка (в течение 2-3 нед.), промывание слезно-носового канала (в течение 1-2 нед.), проведение ретроградного зондирования слезного канала (2-3 нед.), зондирование носослезных путей через слезные точки (2-3 нед.). При неэффективности проводимого лечения по достижении ребенком возраста 2-3 лет проводится эндоназальная дакриоцисториностомия.

    Основным методом лечения хронического дакриоцистита служит операция – дакриоцисториностомия, предполагающая формирование анастомоза между полостью носа и слезным мешком для эффективного дренажа слезной жидкости. В хирургической офтальмологии получили широкое распространение малоинвазивные методы лечения дакриоцистита — эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия. В некоторых случаях проходимость носослезного канала при дакриоцистите можно попытаться восстановить с помощью бужирования или баллонной дакриоцистопластики – введения в полость протока зонда с баллоном, при раздувании которого внутренний просвет канала расширяется.

    Во избежание образования гнойной язвы роговицы, пациентам с дакриоциститом запрещается использовать контактные линзы, накладывать повязки на глаза, проводить любые офтальмологические манипуляции, связанные с прикосновением к роговице (тонометрию. УЗИ глаза. гониоскопию и др.).

    Прогноз и профилактика дакриоцистита

    Обычно прогноз при неосложненном дакриоцистите благоприятный. Исходом язвы роговицы может являться бельмо. которое приводит не только к косметическому дефекту, но и стойкому снижению зрения; при перфорации язвы происходит развитие эндофтальмита и субатрофии глаза.

    Течение дакриоцистита может осложниться флегмоной орбиты, тромбофлебитом орбитальных вен, тромбозом кавернозного синуса, воспалением мозговых оболочек и ткани мозга, сепсисом. В этом случае высока вероятность инвалидизации и гибели пациента.

    Профилактика дакриоцистита требует адекватного и своевременного лечения заболеваний ЛОР-органов, избегания травм глаз и лицевого скелета.

    Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/dacryocystitis

    Дакриоциститы детского возраста — Болезни слезных органов

    Страница 15 из 38

    4.3 Дакриоциститы детского возраста

    Дакриоциститы в детском возрасте встречаются довольно часто. По данным самой большой статистики детских глазных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, они составляют от 7 до 14% глазной заболеваемости (Рубинчик М.И. 1964; Григорьева В.И. и Шелаева З.П. 1968). Примерно такие же данные приводит ряд других авторов, в том числе и зарубежные офтальмологи. Столь высокая частота патологии связана, в первую очередь, с эмбриональными особенностями развития слезоотводящих путей, а также с возрастными особенностями строения носа у новорожденных.

    Непроходимость слезоотводящих путей может быть обусловлена не только аномалиями развития самих слезоотводящих путей, но и пограничных с ними областей, например, при различных дизостозах верхней челюсти, при которых костный слезноносовой канал может частично или полностью отсутствовать. Иногда это может быть связано с повреждениями во время родов при наложении щипцов. Важную роль в возникновении дакриоцистита могут играть воспалительные заболевания носа и параназальных синусов, развивающиеся на фоне острых респираторно-вирусных и детских инфекций. Немалое значение принадлежит патогенности возбудителей и общему состоянию организма ребенка.

    Дакриоциститы у детей, не распознанные и не излеченные своевременно, таят в себе риск самых серьезных осложнений. Постоянный резервуар гноя, каковым является слезный мешок, поддерживая явление конъюнктивита, представляет серьезную угрозу для роговицы возможным развитием гнойной язвы с тяжелыми исходами, вплоть до слепоты. Гнойная инфекция из слезного мешка может распространяться в орбитальную клетчатку, в полость черепа, быть источником септических метастазов и септикопиемии.

    Дакриоциститы, не устраненные на ранних стадиях развития простыми и эффективными способами, в дальнейшем плохо поддаются лечению и во многих случаях требуют сложных хирургических вмешательств.

    Кроме того, постоянное слезотечение не может расцениваться лишь как неприятный симптом, что, впрочем, тоже немаловажно. В будущем оно ограничит у молодых людей выбор профессии.

    Дакриоцистит детского возраста — понятие собирательное.

    В зависимости от причин и сроков развития Е.И. Ковалевский (1969) предложил выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) дакриоциститы у детей.

    Первичные (врожденные) дакриоциститы обычно возникают в первые дни или недели жизни в связи с врожденной непроходимостью слезоотводящих путей любого механизма. Традиционно их называют дакриоциститами новорожденных.

    Вторичные (приобретенные) дакриоциститы появляются в более поздние сроки у детей от годовалого до школьного возраста. Они связаны с непроходимостью слезно-носового протока вследствие его воспалений или сдавлений при заболеваниях и повреждениях смежных со слезоотводящими путями тканей орбиты, лица и носа.

    Такое деление оправдано тем, что ориентирует врача на правильный тактический выбор лечения. При врожденных дакриоциститах в подавляющем большинстве случаев выбор лечения должен быть нацелен на устранение препятствия слезооттоку в устье слезно-носового протока путем разрыва эмбриональной пленки массажем, промыванием или зондированием. В то же время приобретенные дакриоциститы требуют дакриоцисториностомии или других сложных вмешательств, восстанавливающих слезоотведение.

    По возрастному признаку выделяют дакриоциститы недоношенных, новорожденных, грудных детей и детей младшего дошкольного и школьного возраста.

    4.3.1. Дакриоцистит новорожденных

    Встречается у 1-2% всех новорожденных (Беклемишева М.Г. 1973). Основной причиной развития дакриоцистита новорожденных является атрезия выходного отверстия носослезного протока, блокирующая слезоотток. Как известно, в норме свободное сообщение между носослезным протоком и полостью носа формируется только на восьмом месяце эмбрионального развития. До этого выходное отверстие протока закрыто тонкой перепонкой, а его полость до момента рождения заполнена желатинообразной массой, состоящей из слизи и отторгнувшихся эпителиальных клеток. К моменту появления на свет у большей части детей перепонка подвергается обратному развитию. Однако в ряде случаев (1-7%) пленка сохраняется, причем у 5-10% детей с обеих сторон.

    Слизисто-желатинозная пробка самопроизвольно проходит в нос при первых дыхательных движениях и крике новорожденного, после чего создаются условия для нормального слезоотведения. Иногда пробка задерживается в просвете слезно-носового протока, нарушая его проходимость. Это может быть связано с анатомическими особенностями нижнего конца протока у его перехода в носовую полость, когда он открывается не сразу у костного отверстия, а проходит под прикрытием слизистой носа узким канальцем, смещенным кпереди или кзади от костного канала (3-й и 4-й тип окончания слезно-носового протока по Свержевскому).

    Застой отделяемого в верхнем отделе слезоотводящих путей благоприятствует развитию инфекции и дакриоциститу, сначала серозному, а затем и гнойному.

    Врожденная частичная или полная непроходимость слезоотводящих путей может быть вызвана и другими аномалиями развития и анатомическими особенностями. Развитию дакриоцистита способствует сужение в месте перехода слезного мешка в слезно-носовой канал, наличие дивертикулов, складок и неровностей рельефа слизистой, искривлений, сужений по ходу костного и мягкотканного канала. Нарушение проходимости слезы у новорожденных может быть связано с искривлением носовой перегородки, с перекрытием выходного отверстия слезно-носового протока сравнительно толстой нижней раковиной, которая может полностью перекрывать нижний носовой ход и упираться в дно назальной полости.

    Клинически дакриоцистит новорожденных протекает сначала в виде катарального, а затем гнойного воспалительного процесса. Последний может принимать флегмонозную форму.

    Первыми признаками заболевания являются появление скудного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из одного или обоих глаз, если процесс двухсторонний, а также их покраснение, более выраженное внутри, в ангулярной части глазной щели, без каких-либо изменений со стороны кожи области слезного мешка. У некоторых детей они появляются через 1 -2 дня после рождения, но чаще — через несколько дней.

    Таким детям акушеры и педиатры нередко ошибочно ставят диагноз конъюнктивита и, не считая его за сколько-нибудь серьезное заболевание, назначают альбуцид или антибиотики в виде капель и мазей. Вскоре, однако, становится совершенно очевидно, что “конъюнктивит” не прекращается, хотя некоторое временное улучшение может быть отмечено.

    Между тем, каждому такому ребенку следует провести простые общедоступные исследования на выявление дакриоцистита.

    Во-первых, произвести надавливание пальцем (лучше это делать кончиком мизинца или стеклянной палочкой, обернутой ватой) на область слезного мешка у медиального угла глаза. При наличии дакриоцистита из слезных точек (обычно из нижней) появится слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, и диагноз заболевания станет несомненным.

    Судить о непроходимости слезоотводящих путей по избыточной увлажненности глаза не приходится, так как у новорожденных слеза отсутствует, и ее секреция появляется в конце второго — начале третьего месяца жизни. До этого глаз увлажняется лишь смазочным секретом слизистых желез конъюнктивы.

    При недостаточной уверенности необходимо инстиллировать 2% раствор колларгола для проведения канальцевой и носовой проб. Если проходимость слезоотводяших путей не нарушена, то глаз, окрашенный колларголом, будет обесцвечиваться, хотя при редких мигательных движениях это будет происходить замедленно.

    Для проведения носовой пробы необходимо очистить от слизи и гноя конъюнктивальную полость и носовой ход. Под нижнюю раковину на глубину 2 см от входа в нос погружают ватный фитилек. В глаз закапывают 1 каплю раствора колларгола, ребенка в течение 5 минут удерживают в вертикальном положении с наклоном головой вперед и вниз. Если по истечении этого времени глазное яблоко будет оставаться окрашенным, а извлеченный из носа через 10 минут ватный фитилек окажется чистым, то это с большой вероятностью будет свидетельствовать о непроходимости слезоотводящих путей.

    Всякие сомнения в постановке диагноза снимет промывание слезоотводящих путей, которое должен производить только врач-офтальмолог.

    При обращении 2-3-месячного ребенка объективно обнаруживается слезотечение — дополнительный признак, свидетельствующий о непроходимости слезоотводящих путей. При скудном и чистом отделяемом, что чаще бывает у больных, которым регулярно инсталлируют в глаз антибактериальные препараты, этот симптом может быть более информативным, чем сдавление слезного мешка. У этих детей процесс может перейти в хронический и продолжаться длительное время в течение многих месяцев или ряда лет.

    Гнойный дакриоцистит развивается из серозного при инфицировании содержимого слезного мешка вульгарной флорой, проникающей из конъюнктивальной полости. В ряде случаев процесс протекает спокойно и сразу протекает как хронический без обострений с гнойными выделениями из глаза, сначала скудными, потом обильными, с выраженным слезостоянием.

    Многие матери отмечают, что глазки у детей начали гноиться еще в родильном доме. У некоторых детей может появиться выпячивание в области слезного мешка. Следует отметить, что у детей при хроническом дакриоцистите дилатация слезного мешка может появиться очень рано, иногда в первые недели жизни. Harris G.I. с со- авт. (1982) наблюдали резко выраженное дакриоцеле у четырехдневного ребенка.

    Постановка диагноза хронического гнойного дакриоцистита обычно не вызывает затруднений, так как кардинальный признак заболевания — гнойное отделяемое из слезных точек при сдавлении слезного мешка — здесь четко выражен.

    Флегмона слезного мешка, флегмонозный дакриоцистит или острый гнойный перидариоцистит. Флегмона слезного мешка является осложнением гнойного дакриоцистита и развивается при его обострении. Частота ее, по данным разных авторов, довольно разноречива — от 2 до 22%, и составляет в среднем не более 5-7% oт всех случаев врожденных дакриоциститов.

    Решающими факторами в развитии флегмонозного дакриоцистита являются особо вирулентная инфекция и возникающая в результате воспаления блокада устьев канальцев, препятствующая оттоку гноя в конъюнктивальную полость. Из патогенных микроорганизмов чаще всего находят гемолитический стафилококк, реже — стрептококк (Flooks, 1962; Allen, 1996).

    Считают, что непроходимость канальцев может возникать при запаивании их просвета (Axenfeld, 1958; Holt, 1964; Allen, 1986 и др.). По нашим наблюдениям, блокада канальцев чаще всего связана с перекрытием устья отечными складками слизистой, образующими синус Майера. Растяжение полости мешка способствует переходу воспалительного процесса на окружающие ткани.

    Признаки флегмонозного воспаления слезного мешка могут возникать у детей разного возраста; очень часто в первые дни после рождения, но чаще на второй-третьей неделе жизни новорожденного (Каторгина О.А. Грицюк С.Н. 1972). Флегмонозный дакриоцистит характеризуется бурно развивающимися явлениями воспаления в области слезного мешка, с резкой багровой гиперемией кожных покровов, плотной инфильтрацией окружающих тканей, сильным отеком век и щеки.

    Рис. 42. Флегмонозный дакриоцистит новорожденного (собственное наблюдение)

    Рис. 43. Продолжительное зондирование при дакриоцистите новорожденного (Velhagen)

    Протекает тяжело и сопровождается общими симптомами: высокой температурой, интоксикацией, беспокойным поведением ребенка. Как правило, имеют место лейкоцитоз крови, повышенная СОЭ (рис. 42, 43).

    На второй-третий день инфильтрат размягчается, в центре формируется флюктуирующий абсцесс, который вскрывается наружу. В ряде случаев гной прорывается в носовую полость, иногда воспалительный процесс распространяется в орбиту и осложняется флегмоной орбиты, менингитом, сепсисом. Флегмона слезного мешка может завершиться образованием наружной или внутренней (в полость носа) фистулы. В последнем случае может наступить самоизлечение. Оно может наступить также и после гнойного расплавления эмбриональной пленки в устье носослезного протока, чему благоприятствуют два фактора: повышение давления в вертикальном отделе слезоотводящих путей при накоплении гноя, а также активизация протеолитических ферментов, выброс которых стимулируется воспалением.

    Однако чаще всего обострения рецидивируют на фоне хронического течения, и развитие флегмонозного воспаления может наступить в любой момент, независимо от возраста.

    Дакриоцистит новорожденных при аплазии костного слезно-носового канала. Клинические проявления самого дакриоцистита при отсутствии слезно-носового канала практически не отличаются от “классической” формы дакриоцистита новорожденных, описанной выше. Сложности возникают с распознаванием патогенетической сущности заболевания. Серьезные подозрения на отсутствие слезно-носового канала возникают ретроспективно, после неоднократных неудавшихся попыток зондирования и выявления других аномалий развития лицевого скелета, часто имеющих синдромный, наследственно обусловленный характер. Диагноз может быть правильно установлен предварительным рентгенологическим исследованием, но к его применению у новорожденных при “типичной” клинике заболевания офтальмологи обычно не прибегают.

    Применение совершенно безопасной компьютерной и ядерномагнитнорезонансной томографии должно в этих случаях предупредить врачебные ошибки.

    Лечение. Устранить дакриоцистит и создать сообщение между слезным мешком и носом при данной патологии возможно только путем дакриоцисториностомии.

    Позволю себе далее привести один, уместный здесь, случай из нашей клинической практики.

    Мы наблюдали больную К. (Рязанская глазная клиника, 1990 г. история болезни № 2760/492) с врожденным комплексом краниального дизостоза с аплазией верхней челюсти (синдром Биндера), у которой, со слов матери, еще в родильном доме гноились глаза. С диагнозом “двухсторонний дакриоцистит новорожденного” девочка многократно госпитализировалась в В-скую глазную клинику, где 16 раз (трудно поверить!) производилось зондирование слезоотводящих путей, не давшее никаких положительных результатов.

    В нашей клинике в одиннадцатимесячном возрасте на правом глазу и в возрасте 1 год 3 месяца на левом глазу, ребенку произведена дакриоцисториностомия, при выполнении которой установлено отсутствие обоих костных слезно-носовых каналов. Операции привели к полному излечению двухстороннего дакриоцистита и восстановлению слезооттока. Отдаленный срок наблюдения — около 3 лет.

    Не вызывает сомнения, что в этом случае врачи, настойчиво предпринимавшие многократное зондирование, погружали зонд в мягкие ткани по ложным ходам.

    Описанный пример — уникальный в нашей практике, хотя аплазию костного слезно-носового канала мы наблюдали еще в нескольких случаях.

    4.3.2. Вторичные дакриоциститы

    Выделение вторичных дакриоциститов у детей в отдельную клиническую форму Е.И. Ковалевский (1969) обосновывал другими причинами их развития и принципами лечения, отличающимися от таковых при первичных дакриоциститах новорожденных.

    Причины могут быть следующие: неправильное лечение первичных дакриоциститов; воспалительные процессы, нисходящие в слезный мешок со стороны конъюнктивы и канальцев; воспалительные процессы в носовой полости и ее придаточных синусах; различные патологические процессы мягких и костных тканей, примыкающих к слезоотводящим путям; травматические повреждения, ведущие к сдавлению или разрушению костного слезно-носового канала и протока.

    Клинические признаки типичны для хронического дакриоцистита и мало чем отличаются от заболевания у взрослых. Характерны жалобы на упорное слезотечение, слизистые или гнойные выделения из глаза. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выделяется слизисто-гнойная или гнойная жидкость. Конъюнктива в области медиального угла, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы, выраженное слезостояние с расширением слезного ручья и переполнением влагой слезного озера.

    Носовая проба с колларголом или флюоресцеином отрицательная — окрашенная слеза в нос не проходит. При промывании жидкость в нос также не проходит. Зондирование, как правило, возможно только до костной части слезно-носового канала, дальше зонд не проходит.

    При длительном существовании дакриоцистита в области слезного мешка может появиться выпячивание, свидетельствующее о растяжении его полости — эктазии.

    Лечение вторичного дакриоцистита только хирургическое. Цель его состоит в образовании искусственного сообщения между слезным мешком и полостью носа классической дакриоцисториностомией или создании анастомоза с использованием трубчатых слезоотводящих протезов из синтетических полимеров, которое может быть выполнено как снаружи — со стороны кожи, так и изнутри — из полости носа.

    4.3.3. Лечение дакриоциститов детского возраста

    Разные патогенетические механизмы, давность и особенности развития дакриоциститов у детей определяют дифференцированную тактику их лечения. Существуют консервативные и хирургические методы лечения. К первым относятся щадящие методы: массаж области слезного мешка, промывания слезоотводящих путей, введение в них протеолитических и противовоспалительных средств. К хирургическим методам относятся различные виды зондирования (хотя некоторые из них занимают промежуточное положение), бужирование с пролонгированным введением эластичных синтетических нитей, полых трубочек, операции на слезном мешке и слезно-носовом протоке, восстанавливающие их сообщение с полостью носа.

    Лечение дакриоциститов новорожденных

    Несмотря на давность существования проблемы дакриоцистита новорожденных, до настоящего времени остается немало спорных вопросов о выборе методов и сроков лечения. Рекомендации различных авторов — с чего начинать лечение — часто диаметрально противоположны, хотя они направлены на устранение главной патогенетической причины заболевания — разрушение эмбриональной мембраны в выходном отверстии носослезного протока и восстановление физиологической проходимости слезоотводящих путей. Известно немало сторонников раннего зондирования, точку зрения которых аргументированно оспаривают убежденные поклонники консервативных мероприятий.

    Наши авторитетные офтальмологи 20-х и 30-х годов начинали лечение с массажа и находили его успешным не менее чем в 10-30% случаев (Рощин В.П. 1925; Копп И.Ф. 1931 и др.). Нельзя не упомянуть слова умудренного большим опытом Казаса И.И. (1929) — пропагандиста щадящих способов лечения, который писал, что не надо смущаться продолжительностью лечения дакриоцистита новорожденных массажем слезного мешка: “выздоровление наступит всегда, если врачу не придет в голову мысль испортить дело зондированием”.

    По-видимому, эти слова чрезмерно оптимистичны, тем не менее в одном из лучших в мире фундаментальных руководств по офтальмологии Duke-Elder-a имеются данные о том, что у подавляющего большинства детей (84%) с неоткрытием выходного отверстия слезно-носового протока дакриоцистит самопроизвольно устранялся к концу третьей недели после рождения.

    Подавляющее большинство современных офтальмологов рекомендуют поэтапную тактику лечения, начиная его с массажа слезного мешка. Предварительно дети должны быть тщательно обследованы и проконсультированы педиатром и оториноларингологом.

    Массаж слезного мешка. Массаж производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз. Считают, что при этом жидкое содержимое мешка и слезно-носового протока за счет созданного повышенного давления протолкнет желатинозную пробку или прорвет имеющуюся эмбриональную пленку. Перед массажем в конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, лучше из антибиотиков. От инстилляции концентрированных растворов сульфацила натрия (альбуцида) лучше воздержаться, так как некоторые считают, что содержащаяся в нем соль может выкристаллизовываться и тем способствовать уплотнению желатинозной пробки (Пильман Н.И.).

    Массаж производит обученная этой манипуляции мать и делает ее не менее 2-3 раз в день. При контрольных обращениях к офтальмологу 2 раза в неделю массаж должен производить сам врач. К лечению необходимо приступать сразу, как только установлен диагноз. Если имеются признаки острого воспаления, даже самые незначительные, от массажа следует отказаться из-за опасности прорыва гноя в окружающие мешок ткани с последующим развитием флегмоны.

    Какова должна быть продолжительность лечения с применением массажа?

    Большая часть офтальмологов считает, что если положительный эффект не наступает в ближайшие дни, массаж следует продолжать 2-3 недели. Эффективность массажа с полным излечением дакриоцистита у детей грудного возраста до 3-х месяцев достигает 60%; в 3-6 месяцев она снижается до 10%; во второй половине первого года не превышает 2% (Пильман Н.И. и Сергеева П.А. 1968).

    После 10-15 дней безуспешного массажа следует перейти к промыванию слезоотводящих путей — второму этапу более энергичного нетравмирующего лечения дакриоцистита.

    Промывание под давлением по М.И. Вольфсон и С.И. Марьясис (1956). Предварительно из слезного мешка выдавливают его содержимое, глаз промывают дезинфицирующим раствором. Анестезию осуществляют инстилляцией 0,25% раствора дикаина в конъюнктивальный мешок или, что предпочтительнее, аппликацией на слезную точку ваты, накрученной на кончик зонда и увлажненной тем же анестетиком.

    В 2-х или 5-граммовый шприц с тупой канюлей (специальной Анелевской или изготовленной из инъекционной иглы) набирают стерильный физиологический раствор с добавкой антибиотика (0,1 мл — 5-10000 ед.). Ребенок лежит на столе, помощник плотно фиксирует его головку. Веко оттягивают кнаружи, слезную точку расширяют коническим зондом (дилататором), после чего канюлю шприца осторожно проводят по слезному канальцу. Встречающиеся иногда эластичные препятствия в устье канальца (клапанную складку) обходят изменением направления канюли. Правая рука со шприцем должна опираться на кисть левой, оттягивающей нижнее веко и опирающейся на скулу ребенка, чтобы в случае движения головы рука со шприцем перемещалась вместе с ней как единое целое. Это предупредит выскальзывание канюли из канальца, а также обезопасит глаз и каналец от повреждений. После того, как будет достигнута внутренняя стенка слезного мешка, канюлю слегка извлекают обратно и под достаточно сильным (но не чрезмерным!) и равномерном давлении производят промывание слезоотводящих путей. Противоположную слезную точку и каналец слегка сдавливают стеклянной лопаточкой. Если раствор проходит в нос, что определяют по сопротивлению поршня при нагнетании жидкости, по ослаблению вытекающей струйки из парной слезной точки, а также по глотательным движениям ребенка, то на этом процедуру заканчивают или, для контроля, промывание повторяют, поменяв шприц без извлечения канюли из канальца. При опорожнении шприца необходимо внимательно следить за кожей в области слезного мешка.

    Введение жидкости надо сразу прекратить, если появится хотя бы едва заметное вздутие. Оно возникает при прорыве стенки мешка и вытекании жидкости под кожу. В этих случаях от продолжения промывания следует отказаться и в дальнейшем переходить к зондированию или вернуться к повторению промывания, но не ранее, чем через 3-4 дня и делать его с особой осторожностью.

    Промывание можно делать и при вертикальном положении ребенка, при котором успех процедуры виден по вытекающей из носа жидкости.

    Рис. 44. Система Панфилова для промывания слезных путей

    Однако удержать ребенка и манипулировать в таком положении труднее, чем в положении лежа на столе.

    Чтобы обезопасить процедуру промывания у детей, Н.И. Панфилов (1966) использует мягкую систему (рис. 44), в которой канюля соединяется со шприцем с помощью тонкой резиновой трубочки. Канюля вставляется в нижний или верхний каналец, а трубочка укрепляется на щеке несколько ниже наружного угла глаза липким пластырем. Таким образом, даже при движении головы канюля по отношению к канальцу остается неподвижной и не выпадает из него.

    В последние годы появились мягкие ирригационные канюли, которые используются при внутриглазных операциях. Их с успехом можно применять и для промывания слезоотводящих путей у детей.

    Лечение промыванием у детей первого месяца жизни эффективно в 75% случаев; в возрасте 1-8 месяцев — в 60% и после 8 месяцев — не более 50%. Эффективность лечения повышается, если в слезоотводящие пути вводятся растворы протеолитических ферментов (гиалуронидаза, трипсин, химотрипсин, фибринолизин и др.), антибиотиков и кортикостероидов.

    По данным Н.И. Пильман (1967), 1-2-кратного промывания оказалось достаточно примерно у 1/3 больных; примерно такой же части потребовалось 3-5 промываний; более 5 раз промывание применялось у 6% детей.

    Таким образом, высокая результативность консервативного лечения массажем и промыванием не должна вызывать сомнений. Однако его успех зависит от ряда причин и, в первую очередь, от своевременной диагностики заболевания. Чем в более ранние сроки после рождения ребенка выявлен дакриоцистит, тем легче с ним справиться с помощью массажа и промывания и тем реже придется прибегать к зондированию. Чем старше ребенок, тем длительнее и менее эффективно лечение.

    Едва ли оправдано затягивать слишком долго консервативное лечение. Дакриоцистит у детей может рано осложниться дилатацией мешка. Если в течение месяца (2- 3 недели массажа и 1-2 недели промывания) консервативное лечение оказалось безуспешным, необходимо переходить к зондированию.

    Зондирование носослезного протока. Существенным недостатком лечения врожденного дакриоцистита массажем и промыванием являются большие затраты времени и непредсказуемость конечных результатов. Болезнь устраняется далеко не у всех и не сразу, и тогда возникает необходимость в следующем этапе лечения — образовании отверстия в мембране слезно-носового протока зондированием. Многие офтальмологи негативно относятся к консервативному лечению и сразу прибегают к зондированию (Эпштейн Е.Д. 1963; Захаров А.П. Панфилов; Н.И. 1964; Theodore F. 1961). Они однозначно признают его самым надежным и быстрым способом, позволяющим решить вопрос минутным действием.

    Приступать к зондированию следует только после тщательного обследования ребенка, при этом обязательными должны быть заключения педиатра и оториноларинголога. В необходимых случаях для исключения костных аномалий слезно-носового канала производится рентгенологическое или ультразвуковое томографическое исследование слезоотводящих путей.

    Зондирование должно производиться врачом, имеющим достаточный опыт выполнения этого вмешательства. Он должен знать анатомические варианты строения и возрастные особенности слезоотводящих путей и носа у детей, у которых весьма часто имеет место вогнутая или сплюснутая форма носа, низкое и широкое переносье, отсутствие нижнего носового хода и другие изменения (Григорьева В.И. 1968).

    Вопрос о том, через какую — верхнюю или нижнюю — слезную точку надо зондировать, не имеет значения, хотя некоторые офтальмологи,щадя нижний, как якобы наиболее важный в акте слезоотведения каналец, производят зондирование исключительно через верхнюю слезную точку (Копп И.Ф. и др.). Большинство офтальмологов производят зондирование классическим образом, через нижнюю слезную точку.

    Для зондирования лучше брать легкосгибаемые (не упругие и пружинящие!), самые тонкие зонды Боумена № 1 и 2, имеющие на полого-суженном конце плавно закругленную головку. Вмешательство лучше делать в операционной под общим наркозом.

    Техника выполнения зондирования описана в п. 1.3, но в этом изложении она применяется у взрослых. У новорожденных и грудных детей зондирование имеет некоторые особенности.

    Содержимое слезного мешка удаляют выдавливанием. Конъюнктивальная полость очищают стерильным ватным шариком, в глаз закапывают 1 -2 капли антибиотика. После расширения слезной точки коническим зондом или дилататором слезный мешок промывают раствором фурацилина. Нижнее веко оттягивают вниз и кнаружи, и в этом положении зонд вводят в слезную точку в вертикальном положении. После продвижения на 1,5-2 мм поворотом кнаружи его переводят в горизонтальное положение и далее направляют медиально по ходу канальца до упора во внутреннюю стенку слезного мешка. В той же фронтальной плоскости зонд переводят в вертикальное положение и, как только конец войдет в начальную часть слезно-носового протока, его несколько изгибают и дальнейшее продвижение осуществляют вниз и несколько кзади при плотном прижатии зонда пальцем к медиальной стенке орбиты.

    При некотором опыте слепой конец протока ощущается как персистирующая мембрана, которая разрывается при дальнейшем погружении зонда. Следует иметь в виду, что если у взрослых при полном введении зонда в проток до упора в дно носа пластинка с нанесенным номером соответствует уровню брови, то у детей она должна находиться выше на 1,5-2 см. Правильно введенный зонд занимает устойчивое вертикальное положение. Если же он смешается в стороны — это явное свидетельство того, что зонд проведен неправильно, мимо слезно-носового канала и находится под кожей в мягких тканях щеки. В таком случае зонд необходимо немедленно извлечь, в слезные пути ввести 0,1-0,2 мл раствора антибиотика широкого спектра действия и не предпринимать повторных зондирований в течение 4-5 дней.

    Правильно введенный зонд следует покачать круговыми движениями, насколько это возможно, для того, чтобы увеличить образованное отверстие в эмбриональной пленке. После этого зонд извлекают повторением обратных движений, произв-одят контрольное промывание слезных путей. При их восстановленной проходимости жидкость выходит из носа или попадает в носоглотку, вызывая рефлекторные глотательные движения. Часто непосредственно после зондирования из носа может показаться несколько капель крови. Кровь и сгустки должны быть полностью удалены из носа промыванием, иначе это может отрицательно сказаться на результатах.

    На заключительном этапе в слезные пути вводятся антибиотики с добавлением нескольких капель глюкокортикоидов и кровоостанавливающих средств. Те же самые препараты закапываются в нос. На второй день после зондирования промывание повторяют, а затем в течение нескольких дней делают нисходящий массаж; в глаз инсталлируют антибактериальные капли и стероиды.

    Имеются предложения о внесении усовершенствований в технику зондирования.

    Одним из них является сообщение С.Н. Грицюка (1971). По мнению автора, классический метод зондирования имеет ряд недостатков: многократное (трижды — коническим зондом, зондом Боумена и канюлей для промывания) вхождение в слезный каналец различными инструментами приводит к излишней его травматизация а при недостаточной деликатности проведения процедуры или при трудно управляемом движении ребенка (если вмешательство производится без наркоза) — и к образованию ложных ходов, что сводит на нет всю ожидаемую эффективность зондирования.

    С целью устранения этих недостатков и повышения эффективности при проведении процедуры разработано устройство для одномоментного зондирования и промывания слезных путей. Его главная отличительная способность — использование полого зонда, который с помощью полихлорвиниловой трубки длиной 250 мм соединяется со шприцем, как в мягкой системе Н.И. Панфилова для промывания. Зонд изготавливается из обычной инъекционной иглы длиной 40 мм с наружным диаметром 0,8 мм. Конец иглы запаян и закруглен, а на расстоянии 1 мм сбоку сделано отверстие, через которое производится промывание, как в момент прохождения зонда в полость носа, так и при его обратном извлечении.

    В модификации зондирования по Н.Ф. Бобровой (1996) полый зонд-канюля надевается жестко непосредственно на кончик шприца.

    Следует иметь в виду, что при наличии фистулы слезного мешка зондирование носослезного протока с успехом может быть выполнено через свищевое отверстие с предварительными и последующими промываниями дезинфицирующими растворами. Технически оно может быть намного проще, чем обычное зондирование, и едва ли оправдано упустить такую возможность. При рецидивах заболевания показано продолжительное зондирование (рис. 43).

    Эффективность лечения зондированием. По данным Американской академии офтальмологии (1992), лечение дакриоцистита зондированием эффективно у 90% детей в возрасте до 9 месяцев. Зондирование особенно эффективно, если оно проведено в ранние сроки.

    П.Г. Красников (1983) от однократного зондирования у 1468 детей 2-6-месячного возраста получал излечение в 99% случаев с проверкой отдаленных результатов через 3-14 лет. С увеличением возраста эффективность зондирования снижается и после 9 месяцев жизни ребенка не превышает 84% случаев (Stager et al. 1992).

    А.С. Строгаль (1983) за 10 лет работы в Центре охраны зрения г. Донецка провел зондирование слезных путей у 2270 детей с катаральным дакриоциститом, причем у 207 (0,9%) оно было неоднократным и у 5 оказалось совершенно безрезультатным.

    Ю.В. Дирсене с соавт. (1983, г. Вильнюс) сообщила, что однократного зондирования бывает достаточно у 58% детей, двукратного — у 24%, а в 1% случаев требовалось повторить зондирование более трех раз.

    В тех случаях, когда неоднократные попытки обычного “классического” зондирования не дают положительных результатов, через слезоотводящие пути со стороны канальцев или ретроградно, со стороны носа, проводят эластические трубочки и оставляют их на продолжительное время (Рыкун B.C. с со авт. 1993; Lavergne, 1961; Dortzbach R. et al. 1982; Struck H. Fikentscher R. 1984 и др.). Значительно проще это решается методом “открытого” или “кровавого” зондирования по С.А. Бархаш (1961) через вскрытую переднюю стенку слезного мешка. Около 70% детей, безуспешно лечившихся массажем, промыванием и обычным зондированием, вылечивается этим простым оперативным приемом. Техника этих вмешательств изложена в разделе хирургического лечения.

    Показания и противопоказания к зондированию. Основным показанием к зондированию является безрезультатность лечения дакриоцистита консервативными методами. Сторонники раннего зондирования прибегают к нему сразу, при установлении диагноза. Е.И. Ковалевский рекомендует начинать его через неделю, Н.А. Плетнева — не ранее 6-месячного возраста. Большинство офтальмологов лучшим сроком для зондирования считают 2-3-месячный возраст ребенка. Признаки начинающейся дилатации мешка должны ускорять показания к зондированию.

    Абсолютным противопоказанием к лечению дакриоцистита новорожденных зондированием является предполагаемое или твердо установленное отсутствие костного слезно-носового канала с расположенным в нем протоком. Здесь эта процедура совершенно бесперспективна и технически не выполнима.

    Многие офтальмологи считают противопоказанием для зондирования флегмонозный дакриоцистит и рекомендуют в этих случаях производить его в холодном периоде после полного стихания воспаления. Однако отдельные авторы не считают флегмону слезного мешка противопоказанием к зондированию (Авербух С.Л. Маркова Г.М. Остапенко Г.М. 1971; Каторгина О.А. Грицюк С.Н. 1972).

    Осложнения зондирования. В.П. Страхов в “Руководстве глазной хирургии” В.П. Одинцова и К.Х. Орлова (1933) приводит целый ряд осложнений, связанных с зондированием слезоотводящих путей, в том числе:

    а) разрыв слезного канальца, который может произойти при слишком преждевременном повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное до входа в слезный мешок;

    б) прорыв стенки слезного мешка с прониканием зонда между мягкой стенкой слезно-носового протока и костным каналом;

    в) повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в гайморову полость;

    г) зонд может прорвать переднюю стенку слезного мешка и погрузиться в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти;

    д) при грубом продвижении в горизонтальном направлении возможно нарушение целости слезной кости и проникновение в носовую полость.

    Упоминается печальный случай со смертельным исходом от менингита, описанный неким Лепла.

    Гроссман и Путц (Grofimann Т. Putz R. 1972) при зондировании 1000 новорожденных, грудных и маленьких детей наблюдали всего 3 осложнения: перфорация слезной кости, перфорация небной крыши и сильное кровотечение в зеве, которые не имели серьезных последствий.

    Небольшие носовые кровотечения, которые встречаются очень часто, едва ли можно причислять к осложнениям, так как они связаны с неизбежными незначительными повреждениями слизистой носа у места выхода носослезного протока.

    Одним из возможных осложнений может стать развитие флегмоны при прорыве стенки мешка и заносе гнойной инфекции в окружающие ткани.

    В.Г. Абрамов (1993) приводит эксквизитный случай осложнения зондирования, описание которого цитирую: “В клинику был привезен матерью ребенок 6 месяцев. Их сопровождал очень опытный, частно практикующий врач-окулист, который на дому производил ребенку (едва ли не в тысячный раз) зондирование по поводу дакриоцистита новорожденного. Во время манипуляций зонд обломился, причем таким образом, что его ничем нельзя было захватить и извлечь. Только на операционном столе с помощью внутриполосного магнита-соленоида зонд был удален”.

    Эти примеры свидетельствуют о том, что при зондировании следует соблюдать особую осторожность и выполнять его с максимальной деликатностью. При правильной технике оно безопасно и вполне доступно для проведения даже в обычных амбулаторных условиях, хотя лучше это делать в условиях стационара.

    Эндоназальное (ретроградное) зондирование в лечении дакриоциститов новорожденных. Эндоназальное зондирование широко применялось в 20-30-е годы при стриктурах слезно-носового протока у взрослых. В свое время М.М. Шевелев (1930) для этих целей предложил набор изогнутых бужей. Однако этот метод был оставлен из-за отсутствия эффективности. Ринолог Ф.С. Бокштейн впервые в 1929 г. обосновал ретроградное эндоназальное зондирование слезно-носового протока для лечения дакриоцистита новорожденных как наиболее простой, патогенетически и физиологически оправданный способ. Несмотря на то, что отдельные офтальмологи успешно применяли его в своей практике (Шершевская О.И. 1941; Похисов Н.Я. 1959; Фараджаева Ф.С. 1967), он оставался привилегией оториноларингологов. Однако в последние годы эндоназальное зондирование у детей активно пропагандируют М.М. Краснов и

    В.Г. Белоглазов (НИИ глазных болезней РАМН).

    Приводится описание техники эндоназального зондирования из методических рекомендаций, составленных В.Г. Белоглазовым (М. 1980).

    Для зондирования пользуются тремя хирургическими пуговчатыми зондами. Конец одного пуговчатого зонда, отогнутый под прямым углом, имеет длину 3 мм, второго — 6 мм, третьего — 8 мм.

    Ребенка пеленают и хорошо фиксируют в положении на спине (рис. 45). До шестимесячного возраста надо применять зонд, отогнутый конец которого равен 3 мм. У детей от 6 месяцев до года применяют зонд с концом в 6 мм. Зонд с концом 8 мм применяют у детей в возрасте от года до полутора лет и при повторном зондировании у детей старше полугода. Первые два зонда вводят по дну носа до половины длины нижнего носового хода без анестезии под контролем зрения. При введении, плотно прижимая к своду нижнего носового хода отогнутый конец пуговчатого зонда, перфорируют препятствие в устье носослезного протока. Ощущение проваливания в устье слезно-носового протока и фиксация в нем конца зонда очень характерны.

    Рис. 45. Эндоназальное зондирование носослезного протока при врожденных дакриоциститах

    После зондирования зонд легко извлекается. В соответствующую половину носа вводят ватный тампончик на 30-40 минут. Кровотечение обычно незначительное и быстро восстанавливается самостоятельно.

    Для введения в слезно-носовой канал зонда с концом 8 мм применяют другую методику. Конец зонда подводят под нижнюю носовую раковину, а сам зонд направлен кверху и кнаружи по направлению к наружному углу глаза на той же стороне. Зонд медленно переводят из вертикального положения в горизонтальное, конец зонда входит в устье слезно-носового протока и ретроградно продвигается по нему при небольшом усилии. Извлекают зонд обратными движениями.

    После зондирования необходимо промыть слезные пути раствором антибиотика, что ускоряет процесс восстановления нормального слезоотведения. В случаях с положительным исходом, обычно на 2-3-й день прекращаются гноетечение и слезотечение, и в дальнейшем лечении ребенок не нуждается.

    При отсутствии эффекта повторное зондирование производят с интервалом в 5-7 дней. Трехкратное зондирование оправдано до шестимесячного возраста. У детей старше полутора лет эндоназальное зондирование применять бесполезно, так как к этому возрасту обычно развивается облитерация всего слезно-носового протока.

    Отсутствие эффекта от ретроградного зондирования заставляет переходить к лечению зондированием снаружи по обычной методике, а при отсутствии эффекта и от этого лечения детям старше 2 лет производят дакриоцисториностомию. Эндоназальное зондирование менее опасно, чем обычное, но по эффективности вряд ли ему равноценно.

    М.М. Краснов и В.Г. Белоглазов (1989) рекомендуют следующую тактическую схему лечения детей с врожденным дакриоциститом с поэтапным усложнением лечебных мероприятий.

    Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/bolezni-sleznyh-organov-15.html